Ecografia ostetrica

L'ecografia è un'indagine strumentale per immagini che sfrutta gli ultrasuoni: questo in campo ostetrico è fondamentale, perchè per il prodotto del concepimento gli ultrasuoni sono innocui, mentre non lo sono le radiazioni sfruttate nelle radiografie e nelle TAC. In caso di gravidanza fisiologica le linee guida italiane prevedono l'esecuzione di 3 ecografie: una nel primo trimestre (di datazione, entro 13 settimane), una nel secondo trimestre per lo studio della morfologia (morfologica tra 20 e 22 settimane) ed una nel terzo per la valutazione dell’accrescimento (biometrica tra 30 e 32 settimane), ma nella pratica clinica sono spesso di più, o per effettuare screening genetici (translucenza nucale), o per guidare una diagnostica invasiva genetica (villocentesi, amniocentesi), o per monitorare una gravidanza oltre il termine (quantificazione del liquido amniotico), oppure semplicemente perchè molti ginecologi nei loro studi preferiscono effettuare una breve eco “office” in coincidenza del controllo mensile.
L'eco transvaginale inizialmente visualizza il sacco gestazionale alla 5 settimana e poi il sacco vitellino. Alla 6 settimana, quando si visualizza il polo embrionale è possibile evidenziare una pulsazione che rappresenta il battito cardiaco. Nel primo trimestre l'ecografia serve per determinare la presenza della gravidanza, la sua sede (in utero o fuori dall’utero), il suo numero (singola o gemellare) e la sua datazione. Infatti si suppone che in una prima fase tutti i concepimenti si sviluppino alla stessa velocità; quindi, misurando la lunghezza dell'embrione (CRL) tra 7 e 11 settimane o il diametro biparietale (tra le due tempie, BPD) dalla 12 settimana e fino ad un massimo di 22 settimane, si riesce a stabilire l'età reale, biologica, con un margine di errore di una settimana in più o in meno fino a 16 settimane e di due settimane tra 17 e 22 settimane. Quindi si potrà procedere ad una ridatazione, ovvero spostare la data dell'ultima mestruazione e quella presunta del parto, se si avrà una differenza dall'epoca calcolata dall'ultima mestruazione di 1 o 2 settimane almeno (a seconda dell'epoca di datazione, se prima o dopo le 16 settimane). L'ecografia morfologica ha lo scopo di individuare eventuali malformazioni fetali. Si effettua tra 20 e 22 settimane perchè si raggiunge un buono sviluppo degli organi e quindi un'adeguata indagabilità ecografica, ma non si supera il limite che la legge italiana pone per l'aborto terapeutico.
Purtroppo, contrariamente a quanto pensano la maggioranza delle gravide, la capacità di individuarle con l'ecografia non è elevatissima, essendo intorno al 50% nei Centri di I livello (screening in popolazione a basso rischio), mentre raggiunge valori intorno al 90% nei Centri di II livello (ecografista esperto, ecografo di elevata qualità, popolazione a rischio).
L'ecografia morfologica di screening prevede, oltre allo studio della morfologia, la misurazione del diametro biparietale, della circonferenza cefalica e addominale e del femore. Queste misure consentono di valutare se la crescita, rispetto all'eco di datazione, è regolare. Inoltre si misurano il trigono cerebrale (uno spazio cerebrale occupato dal liquido cefalorachidiano: è aumentato nell'idrocefalia, una grave malformazione del cervello) ed il cervelletto (è alterato nella spina bifida, una grave malformazione della colonna vertebrale). Si valuta la morfologia del viso (profilo, orbite, cristallino e labbra, queste ultime per la ricerca del labbro leporino) e della colonna vertebrale (ancora per la spina bifida). Si effettua l'esame del cuore, sia nella sezione “4 camere” (per valutare atri e ventricoli e relativi setti) sia negli “assi lunghi” (per valutare aorta e arteria polmonare). Nell'addome si identificano diaframma, stomaco, parete anteriore, reni e vescica. I quattro arti vengono visualizzati nei loro tre segmenti. Si valuta la quantità di liquido amniotico e la posizione della placenta. Un esame facoltativo è la doppler-flussimetria delle arterie uterine. Il doppler è un'applicazione dell'ecografia che valuta le velocità di flusso in un vaso sanguigno. Nel caso delle arterie uterine un incremento delle resistenze al flusso e/o la comparsa di una incisura (“notch”) nel profilo dell'onda doppler, confermate a 24 settimane (quando la placentazione si è conclusa), segnalano un rischio aumentato di iposviluppo fetale e/o ipertensione gestazionale nel terzo trimestre.
L'ecografia biometrica si effettua tra 30 e 32 settimane con lo scopo di valutare la crescita fetale tramite le solite misure del diametro biparietale, della circonferenza cefalica e addominale e del femore. Di questi parametri, tramite valori di riferimento per le varie settimane, è possibile identificarne il percentile: se un feto ha l'addome al 10° percentile vuol dire che a quell'epoca vi sono il 90% dei feti normali più grandi di lui ed il 10% più piccoli. Proprio il 10° percentile alla nascita segna il cut-off degli iposviluppi fetali. Purtroppo come per la morfologia fetale anche la valutazione biometrica non è così precisa come pensano la maggioranza delle gravide.
I limiti maggiori si hanno nel valutare correttamente un macrosoma, ovvero un feto che alla nascita pesi più di 4,5 kg, ma anche per gli iposviluppi il margine di errore è significativo. In effetti è possibile dai quattro parametri citati costruire numerose e complesse formule per il calcolo del peso stimato, ma il margine di errore è del 10% in più o in meno.
La velocimetria dell’arteria contenuta nel cordone ombelicale è il miglior singolo indicatore del benessere fetale.
Il miglior indicatore di parto prematuro è la cervicometria, ovvero la misura del collo uterino effettuata con sonda transvaginale: valori inferiori a 25 mm si associano ad un rischio significativamente aumentato e la presenza di “funnelling” (cervice imbutiforme) ne peggiora il rischio.
Nell'ecografia biometrica si valutano anche l'inserzione placentare e la quota di liquido amniotico.
La placenta si definisce previa centrale se il suo margine anteriore copre l'orifizio uterino inferiore, previa marginale se lo raggiunge o se arriva a meno di 20 mm da esso, normoinserta se dista oltre i 20 mm. La diagnosi, nei casi dubbi, si pone tramite l'impiego della ecografia transvaginale.
Il liquido amniotico può essere valutato come “falda massima” o come “AFI”. Come per altri parametri biometrici, esistono dei valori di riferimento per ogni epoca gestazionale che identificano i casi in cui è in eccesso (polidramnios) e quelli in cui è in difetto (oligoidramnios). Il polidramnios solitamente è associato a macrosomia fetale o diabete materno o malformazioni fetali. L'oligoidramnios ha come causa più importante l'iposviluppo fetale.
Dalla data presunta del parto esiste un incremento del rischio di perdita fetale, e per il monitoraggio fetale si propongono generalmente: controllo domiciliare dei movimenti fetali (scheda di Cardiff: si devono percepire almeno 10-20 movimenti giornalieri dalle ore 8 alle ore 18), la cardiotocografia (rilevazione del battito cardiaco fetale in un tracciato per almeno 30 minuti) e la misurazione ecografica del liquido amniotico. Questa può essere valutata come “falda massima” (valore normale superiore a 20 o 30 mm, a seconda degli autori) o come “AFI” (somma della falda ai quattro quadranti addominali, valore normale superiore a 50 mm). Tali controlli proseguono ad intervalli variabili a seconda dei protocolli dei diversi centri ospedalieri, fino alle 41 settimane, quando in mancanza dell'insorgenza spontanea del travaglio si ricovera la gravida e si induce farmacologicamente il parto.